Civilité : Monsieur Madame Mademoiselle * Champs obligatoires

Nom, prénom : *

Société :

Téléphone : *

Courriel : *

Adresse :

Code postal / Ville : / *

Adresse de départ :

Code postal / Ville : /

Type de logement : MP PP   MP + 1   MP + 2   MP + 3   Appartement  

Étage : Ascenseur : Oui Non

Poids max : en Kg ou Nb de personnes :

L'entrée du parking fait-elle plus de 2,70 m de large ? Oui Non

Le camion pourra-t-il approcher à 10-15 m de la porte ? Oui Non

Adresse d'arrivée :

Code postal / Ville : / *

Type de logement : MP PP   MP + 1   MP + 2   MP + 3   Appartement  

Étage : Ascenseur : Oui Non

Poids max : ou Nb de personnes :

L'entrée du parking fait-elle plus de 2,70 m de large ? Oui Non

Le camion pourra-t-il approcher à 10-15 m de la porte ? Oui Non

Période de déménagement : Entre le et le
 (de la forme jj/mm/aaaa)

Votre déménagement est-il à votre charge ou remboursé ?

À ma chage Remboursé par employeur

Valeur assurée du mobilier : €

Listez les élements de plus de 2 300 € en donnant leurs valeurs :